Rezept anfordern

    Ihr Name / Name des Kindes*

    Ihre E-Mail-Adresse*

    Geburtsdatum / Ihres Kindes*

    Straße und Hausnummer*

    PLZ und Ort*

    Telefon*

    Betreff

    Ihre Nachricht

    Wie Sie ja wissen, müssen wir bei Ihnen/Ihrem Kind wegen Medikation regelmäßige Kontrollen durchführen. Melden Sie sich bitte für einen Folgetermin, sollten Sie mehr als 6 Monate nicht mehr bei uns gewesen sein. Wenden Sie sich dafür bitte telefonisch an unsere Anmeldung unter 0611-9310972.

    Ich stimme den Datenschutzbestimmungen zu*.

    Dieses Formular speichert Ihren Namen, Ihre E-Mail und Ihre Telefonnummer ausschließlich um Ihre Rezeptbestellung zu bearbeiten. Weitere Informationen erhalten Sie unter unserer aktuellen Datenschutzbestimmung.

    Durch das Zustimmen der aktuellen Datenschutzbestimmungen, bestätigen Sie, dass die Privatarztpraxis Drs. Med. Elisabeth Aust-Claus/Dr. med. Dieter Claus Ihren Namen, Geburtsdatum, Telefonnummer und E-Mail Adresse erhalten und temporär speichern darf.

    Aus Sicherheitsgründen bitten wie Sie, die nachfolgenden Zeichen in das danebenliegende Feld einzugeben, damit Ihre Anfrage gesendet werden kann. Vielen Dank.

    3121064447 - Rezept anfordern

    Aus Sicherheitsgründen müssen die Datenschutzbestimmungen zugestimmt werden, um Ihre Anfrage senden zu können!

    * Pflichtfeld